Põllumajandusministri . 2004. a määruse nr 76
“Impordi- ja ekspordilitsentsi ning eksporditoetuse ja
seestöötlemise sertifikaadi taotlemise ja menetlemise
täpsem kord ning eksporditoetuse taotluse vorm”
Lisa 3

VÄLJAVÕTTE JA ÕIGUSTE ÜLEKANDMISE TAOTLUS

TAOTLUS TÄITA TRÜKITÄHTEDEGA
TAOTLEJA

Füüsiline isik	Juriidiline isik	
Eesnimi	Nimi	
Perekonnanimi 		
Isikukood		
											Registrikood	
Äriregistri kood		
									
											Esindaja eesnimi	
Ärinimi	Esindaja perekonnanimi	

Taotleja aadress (elukoht/asukoht)	Postiindeks	
						
Telefon	Faks	e-post	

A Täidetakse ainult õiguste ülekandmise puhul
Litsentsi / väljavõtte / sertifikaadi1 nr: ……………………………………………
Kanda õigused üle (kellele):………………………………………………………
Originaal tagastada: 			omanikule
	isikule, kellele õigused üle kanti
Allkiri: ………………………………………………….
Kuupäev: ………………………………………………

B Täidetakse, kui soovitakse väljavõtet ja/või õiguste ülekandmist
Litsentsi/sertifikaadi1 nr (millest väljavõtet soovitakse): ………………………
Kogus, mille ulatuses väljavõtet taotletakse	Väljavõtte õigused üle kanda (jätta tühjaks, kui õiguseid ei kanta üle):
Nimi ja isiku- või ärikood	Väljavõte saata:	
		Omanikule / õiguste saajale1	
		Omanikule / õiguste saajale1	
		Omanikule / õiguste saajale1	
		Omanikule / õiguste saajale1	
		Omanikule / õiguste saajale1	
		Omanikule / õiguste saajale1	
		Omanikule / õiguste saajale1	
		Omanikule / õiguste saajale1	
1Vale variant läbi joonida

Allkiri: ………………………………………………….
Kuupäev: ………………………………………………