Põllumajandusministri 28.01.2015 määrus nr 9 „Põllumajanduskindlustustoetus” 
Lisa 1

Põllumajanduskindlustustoetuse TAOTLUS	
1. TAOTLEJA ANDMED	
Nimi või ärinimi		
Registrikood		
Äriühingu esindaja ees- ja perekonnanimi		
Kontakttelefon,
e-posti aadress		

2. KINNITUS VÄIKESE VÕI KESKMISE SUURUSEGA ETTEVÕTJAKS (edaspidi VKE) KVALIFITSEERUMISE KOHTA
Kinnitan, et taotleja andmed koos partner- ja seotud ettevõtja andmetega olid taotluse esitamise aastale vahetult eelnenud majandusaastal järgmised:	
vaatlusperiood		
töötajate arv	müügitulu, tuhat eurot	bilansimaht, tuhat eurot	
			
Kinnitan, et olen VKE:	

3. KAVANDATAVA KINDLUSTUSLEPINGU ANDMED 
Kindlustatud ese	Kindlustusperiood	Kindlustusrisk	Kindlustusmakse kokku (eurodes)	

Kinnitan oma allkirjaga, et vastan kindlustustoetuse saamiseks esitatavatele nõuetele, kinnitan esitatud andmete õigsust ja võimaldan neid kontrollida. Annan nõusoleku kasutada minu isikuandmeid toetuse määramisel ja maksmisel. Annan nõusoleku avaldada kindlustusandjale teadaolevat teavet (sh konfidentsiaalne teave) PRIA-le.

Taotluse allkirjastaja nimi	Kuupäev	
Taotluse allkirjastaja isikukood	Allkiri