Põllumajandusministri 28.01.2015 määrus nr 9 „Põllumajanduskindlustustoetus” 
Lisa 2

Põllumajanduskindlustustoetuse MAKSETAOTLUS	
1. TAOTLEJA ANDMED	
Nimi või ärinimi		
Registrikood		
Äriühingu esindaja ees- ja perekonnanimi		
Kontakttelefon,
e-posti aadress	 	

2. KINDLUSTUSLEPINGU ANDMED

Kindlustusandja ärinimi
		
Kindlustusandja registrikood
									
Kindlustuslepingu nr
		
Kindlustuslepingu periood		
Kindlustusmaksed		

Lisad: 
Kindlustuspoliisi koopia		
		
Kindlustusmakse tasumist tõendav dokument		

Taotluse allkirjastaja nimi	Kuupäev	
Taotluse allkirjastaja isikukood	Allkiri